Verreweg de meeste onduidelijkheden in de fysiotherapiepraktijk gaan over de vraag wanneer er spraken is van chronische klachten. Deze vraag is niet zo makkelijk te beantwoorden, want de zorgverzekeraars zijn er niet bepaald duidelijk over. En er verandert ook nog wel eens wat. Dus vooral rond de jaarwisseling (wanneer de nieuwe pakketen worden afgesloten), maar ook gedurende het jaar, zijn we veel bezig met uitleggen wat de term “chronisch” nou eigenlijk inhoudt.
In eerste instantie zegt het iets over de duur van de aandoening, dus hoe lang een bepaalde klacht aanwezig is. Binnen de fysiotherapie onderscheiden we klachten in de volgende categorieën.
Acute klachten
Klachten die nog geen week bestaan. Bijvoorbeeld wanneer iemand gister door zijn rug gegaan is of haar enkel heeft verzwikt. De klachten vertonen vaak tekenen van een ontstekingsreactie in het lichaam. De pijn is hevig en de mate waarin een geblesseerd lichaamsdeel gebruikt kan worden is beperkt.
Acuut – actuele klachten
De klachten bestaan langer dan een week, maar nog geen maanden. Het hele verse is van de klacht af en degene met de klacht heeft al een beetje leren omgaan met de klacht. In deze fase staat het reïntegreren in het gewone dagelijkse leven voorop.
Chronische klachten
De klachten bestaan langer dan drie maanden. Dit hoeft niet persé iets te zeggen over de intensiteit van de klacht. De klacht hoeft ook niet continu aanwezig te zijn maar kan ook zo nu en dan de kop op steken. Dit kan bijvoorbeeld het geval zijn met aspecifieke lage rugklachten of een hernia, schouderklachten (frozen shoulder), peesklachten (zoals tenniselleboog) en na operaties als een kijkoperatie van de knie of een voorste kruisband reconstructie.
De Nederlandse definitie van een chronische ziekte is volgens Wikipedia
“Een ziekte die lange tijd voortduurt.” In Nederland wordt, afhankelijk van de ziekte, een termijn van het aanhouden van de klacht van langer dan zes weken tot zes maanden gehanteerd.” Aandoeningen die hier onder vallen zijn bijvoorbeeld: astma/COPD, artrose, cardiovasculaire ziekten (na hartinfarct bijvoorbeeld), diabetes, epilepsie, obesitas, kanker en reuma.
Tot zo ver is het duidelijk voor iedereen. Maar nu wordt het ingewikkelder. Nu gaan we naar de term “chronisch” zoals de zorgverzekeraar die ziet. Iedere inwoner van Nederland is verplicht een basisverzekering af te sluiten. Vanuit de basisverzekering worden kosten voor huisarts en bepaalde kosten voor ziekenhuis en medicijnen betaald. In principe zit in de basisverzekering geen fysiotherapie. Maar om de zorgvrager tegemoet te komen is er een speciale regel voor de “chronische patiënt”. Omdat deze er, plat gezegd, niet voor heeft gekozen om een chronische aandoening te hebben.
Daarnaast kan de “chronische patiënt” zelf ook nog eens vrij weinig invloed op de klacht uit oefenen en heeft daar dus hulp bij nodig. Voor deze patiënt, of zorgvrager, wordt alle nodige fysiotherapeutische zorg vanaf de 21e behandeling uit de basisverzekering vergoed. De zorgvrager is dus zelf verantwoordelijk voor de eventuele eerste 20 behandelingen.
En op zich is dit helemaal niet onredelijk. Want voor die eerste 20 behandelingen kan de zorgvrager zich aanvullend verzekeren (mits hij die aanvullende verzekering kan betalen natuurlijk). Stel dat je een aanvullend pakket van 27 behandelingen hebt en je gaat een chronisch traject in bij een fysiotherapeut. Dan worden er dus 20 behandelingen uit je aanvullende pakket gehaald waarna de rest uit het basispakket komen.
Je ziet geen rekening en je merkt er niks van. Maar stel dat je een aanvullend pakket van 12 behandelingen hebt. Dan kom je dus 8 behandelingen “tekort”. Hiervoor zal je dan dus een rekening krijgen van (afhankelijk van de tarieven van je verzekeraar) gemiddeld 30 euro per keer. Dat is dus 240 euro die voor eigen rekening komt, maar daarna kan je voor een half jaar of een jaar onbeperkt (indien nodig natuurlijk) van fysiotherapie gebruik maken.
De problemen en het onbegrip ontstaan wanneer je al ergens voor behandeld bent in hetzelfde kalenderjaar. Dus stel dat je 12 behandelingen per jaar vergoed krijgt vanuit je aanvullende pakket. In het voorjaar had je last van je nek, waarvoor je 5 behandelingen hebt gehad. Dan blijven er dus 7 behandelingen over. Vervolgens verdraai je je knie in het najaar. Je moet een foto maken en een MRI (daar gaat je eigen risico) en uiteindelijk blijkt je binnenmeniscus gescheurd te zijn.
Er komt een kijkoperatie waarna fysiotherapie nodig is. Je wilt immers daarna weer gaan sporten. Zo’n traject duurt met gemak 3 tot 4 maanden waarbij je gemiddeld 2 keer per week met je fysiotherapeut afspreekt. Dit zijn dus ongeveer 20 behandelingen waarvan je er nog 7 vergoed krijgt (want je had al 5 gebruikt). Dan blijven er nog 13 behandelingen over, die je sowieso zelf moet betalen. En daarna heb je misschien al niks meer aan de vergoeding uit de basisverzekering want dan ben je misschien al uitbehandeld.
Nóg meer onbegrip ontstaat bij lopende chronische trajecten die doorlopen van het ene jaar in het volgende jaar. Stel, je chronische traject start nu, in de zomer van 2014 en loopt door tot de zomer van 2015. Waarschijnlijk heb je wel wat zorgkosten moeten betalen dit jaar. Je denkt dat je alles hebt gehad. En dan komt de jaarwisseling. Veel mensen realiseren zich niet dat het lopende chronische traject dus uit de basis verzekering wordt vergoed.
En dat betekent… dat hierover ook je eigen risico geldt. Dan krijg je dus rekeningen voor fysiotherapie totdat je eigen risico betaald is. Dat kan balen zijn, zeker als je net je eigen risico naar het volledige bedrag van 850 euro hebt verhoogd. Dus een lage premie, maar maximaal de klos, terwijl je dacht dat je het zo goed geregeld had.
Om zeker te weten dat jouw aandoening of ziekte op de chronische lijst staat is het verstandig dit even te checken op zorgvergoeding.com. De lijst staat vol met medische termen, dus het kan zijn dat je dit niet zonder hulp van iemand uit de gezondheidszorg kan ontcijferen. En het zal je opvallen dat de aandoeningen die genoemd worden bij de Nederlandse definitie van “chronische ziekte” niet genoemd worden op de chronische lijst van de zorgverzekeraars…
Janneke van Kernpraktijken heeft dit blog geschreven.
Misschien vind je dit ook interessant:
Janneke Veenstra
Laatste berichten van Janneke Veenstra (toon alles)
- Wanneer spreken we over chronische klachten bij fysiotherapie? - 3 juli 2014
- Core Stability Training bij lage rugklachten - 19 juni 2014
- Eerste hulp bij rugklachten - 5 juni 2014
Lisette zegt
En wat gebeurt er als je een chronisch traject ingaat (voorste kruisbandoperatie knie) na in april te zijn geopereerd. Dan betaal je dus 20 behandelingen zelf en gaat het daarna vanuit je basispakket. Dan komt de jaarwisseling en gaat eerst het eigen risico worden opgemaakt; kosten 385 euro. Dan is het weer april en eindigt je chronische indicatie (deze is namelijk een jaar). Echter het revalidatietraject duurt langer wegens tegenslagen, moet je vanaf dan alles zelf betalen/vanuit het aanvullende pakket betalen? Of komt er dan na 20 zelf betaalde behandelingen/uit aanvullend weer opnieuw een chronische indicatie?
Johan- Osteopathie Rotterdam zegt
bedankt voor de tips